אובדן כושר עבודה הוא מצב מורכב מאוד שההגדרה שלו משתנה בהתאם למצבו של המבוטח. באופן עקרוני ישנם מספר מצבים שנכללים תחת הגדרת המטרייה של אובדן כושר עבודה.
המצב הראשון נקרא אובדן כושר עבודה מוחלט והשני נקרא אובדן כושר עבודה חלקי.
מה הוא אובדן כושר עבודה מוחלט?
אובדן כושר עבודה מוחלט הוא מצב שבו בעקבות תאונה או מחלה המבוטח לא יכול להמשיך לעסוק בעבודתו עד כדי פגיעה של שבעים וחמישה אחוז לפחות ביכולת ההשתכרות שלו אם באופן זמני ואם באופן קבוע.
מה שחשוב להבין הוא שמדובר על מצב שבו נשללת מהמבוטח היכולת להמשיך ולעסוק באותו תחום עיסוק שמתאים לניסיון שלו או להשכלה שלו.
ישנן פוליסות שונות שמתאימות לבעלי מקצועות שונים ולכן חשוב מאוד לבחור בפוליסה המתאימה ולהקפיד לקרוא את האותיות הקטנות.
כך למשל מומלץ לקרוא את הפרטים שמציינים את המשכורות שיהוו את נקודת ההתייחסות לגובה הפיצויים. במקרים מסוימים מדובר על משכורות מהשנה האחרונה ובמקרים אחרים מדובר על משכורות משלושת החודשים האחרונים לפני התאונה או המחלה. באופן כזה אם למשל המבוטח לא עבד כלל בשלושת החודשים שקדמו לתאונה, הרי שלא יהיה זכאי לפיצויים כלל במידה וכך מוגדרים התנאים בפוליסה שלו.
כושר עבודה חלקי
אובדן כושר עבודה חלקי מוגדר במספר דרכים אך באופן עקרוני מדובר על מצב שבו המבוטח כבר לא יכול בעקבות התאונה או המחלה להמשיך ולעסוק במשלח ידו וכן על מצב שבו בעקבות הנזק שנגרם למבוטח הוא חווה פגיעה ביכולת ההשתכרות שלו שעולה על עשרים וחמישה אחוז מסך ההכנסות אך אינה מגיעה לפגיעה בשיעור של שבעים וחמישה אחוז.
ישנם שני סוגים שונים של אובדן כושר עבודה חלקי. המצב הראשון הוא מצב שבו המבוטח סבל מאובדן כושר עבודה מוחלט ולאחר תקופה מסוימת חזר לכושר עבודה חלקי בלבד ואילו המצב השני הוא זה שבו המבוטח עבר ישירות לאובדן כושר עבודה חלקי. על פניו הפיצוי שמעניקה חברת הביטוח צריך להיות זהה בשני המצבים הנ"ל אך חשוב לדעת כי לא תמיד כך הם פני הדברים.
בפוליסות מסוימות עבור המצב הראשון שבו המבוטח סבל מאובדן כושר עבודה מוחלט ואחריו מאובדן כושר עבודה חלקי, הפיצוי שיינתן לו ימשיך להיות משולם לו רק למשך שנה או שנתיים.
לפיכך חשוב לברר מראש מה הם תנאי הפוליסה ולהתעקש שבשני המקרים ההתייחסות של חברת ביטוח תהיה זהה, כלומר שללא קשר להשתלשלות העניינים, עדיין יהיה המבוטח זכאי לתשלום פיצויים עד לסיום תקופת הביטוח.
שתי פוליסות לשני מצבים
רבים לא מודעים לכך שמאחר ומדובר בשני מצבים שונים (אובדן כושר עבודה מוחלט מול אובדן כושר עבודה חלקי) הרי שמדובר גם בשתי פוליסות נפרדות. משום כך מבוטחים רבים טורחים לבטח את עצמם רק בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה מוחלט תוך אמונה שגם במידה ויחוו פגיעה ביכולת ההשתכרות בשיעור של פחות משבעים וחמישה אחוזים, עדיין יזכו לקבלת פיצויים.
מאחר ולרוב בתביעות מסוג זה אובדן כושר העבודה מוגדר כחלקי ולא כמוחלט הרי שישנה חשיבות עליונה לדאוג לכיסוי מפני שני המצבים על ידי רכישת זוג פוליסות.
ערעור על החלטת חברת הביטוח
במידה וחברת הביטוח קבעה כי המבוטח סובל מאובדן כושר עבודה חלקי בלבד בעוד הוא סבור כי יש לפסוק שהוא סובל מאובדן כושר עבודה מוחלט, באפשרותו לפנות לעורך דין שמתמחה בתחום.
זה האחרון יכול לקשר אותו לרופא מומחה שתפקידו לקבוע את יכולתו של המבוטח להשתכר. למעשה תביעות רבות שמוגשות בעניין זה לחברות הביטוח מסתיימות רק לאחר הגשת תביעה משפטית, קחו זאת לתשומת לבכם.
אי כושר מוחלט לעבודה
ההגדרה על פי חוק היא כשמדובר במצב של אי כושר מוחלט לעבודה, מתייחסת למקרה בהם עובדים לחלוטין אינם כשירים לעבוד בעבודתם, בין אם מצבם השתנה בעקבות מחלה, בעקבות תאונה או כל סיטואציה אחרת ששינתה אתם מצבם הרפואי. אין זה מספיק שעובד לא יכול לעבוד בעבודה הספציפית שלו באופן מוחלט, אלא, שהוא אינו יכול לעבוד באף עבודה ברמה סבירה שתתאים לניסיון של העובד, לרמת ההשכלה שלו ולכישורים שלו. אי כושר מוחלט לעבודה יכול להיות קבוע לכל חיי העובד או זמני לתקופה מסוימת. במקרים כאלו אנחנו מבינים שאותו עובד כבר לא יוכל להתפרנס כראוי כ-75% מפרנסתו. אי כושר מוחלט לעבודה, בין אם הוא זמני או קבוע נקבע באמצעות ועדות רפואיות שונות שיכולות גם לקבוע כי מדובר במקרה של אובדן כושר עבודה חלקי. גובה הפיצוי לעובד, משך התקופה בה הוא יקבל פיצוי וזכויות נוספות שמגיעות לו במסגרת אי כושר מוחלט לעבודה או אובדן כושר עבודה חלקי, משתנים ממקרה למקרה בכפוף למגוון פרמטרים.
מה ההבדל ביו אי כושר מוחלט לבין אי כושר חלקי
אובדן כושר עבודה מלא הוא מצב שבו היכולת של אדם לעבוד נפגעת והוא לא יכול להמשיך ולעסוק באותו מקצוע למען פרנסתו, או לעבוד בכל משרה אחרת. שמדובר באובדן כושר עבודה מלא העובד לא יכול להשתכר באופן זמני או בקביעות, כאשר המוסד לביטוח לאומי קובע שיעור של 75% פגיעה ביכולת ההשתכרות או יותר. לעומת זאת, שאנחנו מדברים על אובדן כושר עבודה חלקי, היכולת של האדם לעבוד נפגעת, אבל הוא עדיין מסוגל לבצע פעולות מסוימות שיזכו אותו במשכורת. המוסד לביטוח לאומי קובע שיעור של 25%-74% עבור אובדן כושר עבודה חלקי. קיימת הגדרה נוספת של אובדן כושר עבודה חלקי לצמיתותת הוא הוועדה הרפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי קובעת שבריאותו של העובד אכן נפגעת, אך מדובר בהכרה שאיננה קבועה, אלא לתקופה מסוימת/מוגבלת. לאחר שנה, העובד יצטרך לגשת שוב ולעמוד מול הוועדה הרפואית, כדי שניתן יהיה לקבוע מחדש את אחוזי הנכות שלו.
