אובדן כושר עבודה הוא מצב בו אדם לא יכול להשתכר באופן מלא או חלקי עקב פציעה, תאונה, מחלה או עקב מחלה. אובדן כושר עבודה הוא דבר שיכול לקרות לכל אדם, בכל מקום בו הוא נמצא בחיים. כיום כמעט כל אדם זכאי לקבל פיצויים בגין אובדן כושר עבודה, בין אם מדובר על פיצויים מטעם הביטוח הלאומי, קרן הפנסיה, ביטוח ועוד. עם זאת, כלל החברות מקשות על המבוטח לקבל את הפיצויים שמגיעים לו ולכן חשוב להיעזר בליווי מקצועי למימוש הזכויות שלכם.
פיצויים אובדן כושר עבודה – ביטוח לאומי
ביטוח לאומי מעניק קצבאות למי שאינו כשיר לעבודה, קיימים שני סוגים המזכים את המבוטח בקצבה – תאונת עבודה ומחלת מקצוע. תאונת עבודה נחשב למקרה בו אדם נפגע בזמן העבודה ובמקרים מסוימים בדרך לעבודה וחזרה ממנה. מצד שני, מחלת מקצוע היא מחלה שנגרמה כתוצאה מהעבודה. לדוגמא, אם אתם עובדים בסביבה מזהמת והוכח כי המחלה שנגרמה לכם היא עקב חשיפה לחומרים אלו תהיו זכאים למענק מטעם המוסד לביטוח לאומי. ביטוח לאומי מעניק למבוטחים דמי פגיעה (לתקופה של עד 90 יום) וגמלת נכות מעבודה שהיא תלויה בהחלטת הועדה הרפואית. התנאים לקבלת הקצבה היא מצב בו אדם אינו מסוגל לעבוד בכל עבודה ולאו דווקא בעבודה בה עבד. כמו כן, בשביל לקבל את הזכאות שלכם עליכם לגשת לאבחון רפואי עד 72 שעות מזמן הפגיעה. בשביל לקבל קצבה מטעם הביטוח הלאומי על המבוטח להגיע בקשה לקצבה (או מענק), עליו להגיש תביעה לקבלת דמי פגיעה טרם הגשת התביעה כדי שיוכל להיות מוכר בתור נפגע עבודה. הגשת התביעה חייבת להיות מוגשת עד 12 חודשים ממקרה התביעה.
בכדי לקבל מענק עבור מחלה שאינה קשורה בהכרח למקום העבודה (אובדן כושר עבודה), על המבוטח להוכיח כי קיים אובדן כושר עבודה עקב המחלה. על המבוטח לקבל נכות רפואית של לפחות 40% ולאחר מכן קביעת נכות תפקודית. מבוטח שפעל כך יהיה זכאי לקבל קצבת נכות כללית.
פיצויים אובדן כושר עבודה – ביטוח פרטי וקרן פנסיה
קרנות הפנסיה כמעט ברובן מכסות מקרים של אובדן כושר עבודה. סכום הקצבה נקבע על פי 12 חודשי ההשתכרות האחרונים ממועד מקרה התביעה, במקרים מסוימים גם על פי שלושת החודשים האחרונים (הגבוה מבניהם). הפיצוי המקסימלי אותו יקבל המבוטח הוא עד 75% מסך ההכנסה שלו. ברוב פוליסות הביטוח הכיסוי יהיה למצב של מינימום 75% אובדן כושר עבודה, בשונה מביטוח לאומי ששם מדובר על 100%. אצל חברות הביטוח הבירוקרטיה היא יותר מסובכת מכיוון שכל חברת ביטוח מציעה תנאים שונים. לצורך קבלת הזכאות שלכם מומלץ להיעזר בליווי של בעל מקצוע אשר ידריך אתכם בהגשת התביעה. במקרה בו אתם זכאים לקבלת הפיצויים אך חברת הביטוח דוחה את התביעה שלכם תוכלו להגיש ערעור, גם במצב זה רצוי לקבל ליווי של חברה או עו"ד המתמחים בתחום התביעות נגד חברות הביטוח.
קרנות הפנסיה מחייבות כל מעסיק (החל משנת 2008) להפריש חלק מהמשכורת של העבודה לקרן הפנסיה. כל קרן פנסיה גם מחזיקה בסעיף של אובדן כושר עבודה במקרה של מחלה ותאונה. במקרים רבים קרנות הפנסיה מעבירות את המבוטח בהליך מורכב עד לקבלת הכספים (אם בכלל). לכן, כאשר אתם חותמים על פוליסת ביטוח אתם רוצים לשים לב למספר פרטים, הגדרת עיסוק נכונה, גובה תשלום הפיצויים ומהם התנאים לקבלת הפיצויים. כדי לקבל כיסוי גם על תקופת ההמתנה יש לרכוש פוליסה נוספת. בנוסף, גם בנוגע לחברות ביטוח וגם בנוגע לקרנות פנסיה, סכום הפיצוי המגיע לכם נקבע על פי שכרו המעודכן של המבוטח. בכל מקום עבודה כמעט זכאי העובד להעלאת המשכורת. עליכם לעדכן את סכום המשכורת העדכנית שלכם במקום העבודה כדי לקבל שיעור של עד 75% מההכנסות הנוכחיות שלכם.
קראו עוד: אובדן כושר עבודה זמני
מה חשוב לדעת טרם הגשת התביעה?
לפני שאתם מגישים את התביעה חשוב להתייעץ עם בעל מקצוע, הסיבה לכך היא שלאחר קבלת ערעור יהיה הרבה יותר מורכב לקבל את הפיצויים שלכם באופן מלא. כמו כן, חשוב לדעת אל מי ניגשים, האם כדאי להגיש תביעה לקרן הפנסיה, לביטוח הפרטי, לביטוח לאומי? חשוב לזהות מה הזכות שלכם מכל גורם ומהם הדברים שאתם רוצים להימנע מהם. קבלת קצבה עבור אובדן כושר עבודה, במיוחד כאשר היא לצמיתות ואפילו חלקית מחייבת אתכם להגיע עם המסמכים המעידים על הקשיים לחזרה לעבודה. יש לגשת לרופא תעסוקתי ולא לדחות את הטיפול, על אף שחלק מהביטוחים מחייבים אתכם לגשת למענה רפואי 72 שעות ממועד התביעה עדיין מומלץ לדעת למי לגשת. גם כאשר אתם ניגשים לרופא התעסוקתי חשוב לוודא שהרופא מתייחס למצבכם התפקודי, לא רק מגדיר את שם המחלה או הפציעה. חברות הביטוח (עורכי הדין של חברות הביטוח) מבקשים הגדרה מפורטת למצבו של המטופל לפני שהן מעניקות כל קצבה שהיא ולכן, עליכם לחשוב כמה צעדים קדימה כדי לא להתמהמה בדיונים בבתי משפט לצורך קבלת הקצבה.
מהו עיסוק סביר?
במקרה של תביעה בגין אובדן כושר עבודה אתם תתקלו במונח "עיסוק סביר" פעמים רבות. עיסוק סביר הוא נתון שחשוב להבין אותו לדעת מהן ההשלכות שלו. המונח מתייחס למימוש הפוליסה ולגובה הפיצויים אותם תקבלו. עיסוק סביר הוא מצב בו מבוטח אינו כשיר לעבוד בעבודה בה עבד, וכמו כן אינו כשיר לעבוד בכל עבודה אחרת שתואמת את כישוריו, ההשכלה שרכש והניסיון שצבר. כיום יש בחברות ביטוח פרטיות אפשרות לבטח את עצמכם בביטוח המוגדר רק לפי תחום העיסוק שלכם, הפרמיה אמנם גבוהה יותר אך טיעון "עיסוק סביר" אינו מהווה מכשול לתובעים.
קראו עוד: ביטוח אובדן כושר עבודה לעצמאיים
פיצויים אובדן כושר עבודה
בכל מקרה בו איבדת את כושר העבודה שלך, דע כי תוכל לקבל פיצוי מהמוסד לביטוח לאומי, ואף מקרן הפנסיה או חברת הביטוח דרך מקום עבודתך או אף אם הנך עצמאי. מקורות הפיצויים אפשריים ורבים, הביטוח הלאומי מעניק מגוון אפשרויות קצבה אפשריים עבור מקרים שונים בקשת הרחבה של מקרי אובדן כושר העבודה. בכל מקרה, משלם הביטוח הלאומי כספי ביטוח לכל הזקוק לכך בהצגת האישורים המתאימים והגשת התביעה המתאימה. חשוב לציין כי ישנם כמה סוגים של מקרי אובדן כושר עבודה, והביטוח הלאומי שם את האבחנה שבין שני סוגי פגיעות אלו.
בשני המקרים מדובר בפגיעה מעבודה, המתאמת מצב בו נפגע עובד תך כדי עבודתו ברמה שאינה מאפשרת לו המשך עבודה, באופן חלקי או מלא. האבחנה באה לידי ביטוי כך: האם זו תאונת עבודה או שמא מחלת מקצוע. בתאונת עבודה מדובר באירוע חד פעמי, שהתרחש בזמן העבודה, אל או מהעבודה. לעניין מחלת מקצוע מדובר באחת מאלו אשר מופיעות בתקנות המיוחדות של הביטוח הלאומי, מצב רפואי מתמשך, שארע כתוצאה מפגיעת עבודה כאמור. בכל מקרה, הביטוח הלאומי מעניק שני סוגי פיצויים במקרה של פגיעה מעבודה. האחת, דמי פגיעה עבור האירוע שארע. השנייה, אותה גמלת נכות הניתנת באישור הועדה הרפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי.
השלב הבא הוא כמובן קבלת קצבת פיצויים אובדן כושר עבודה. קבלת קצבה זו מותנית במספר תנאים אותם מונה המוסד לביטוח לאומי. ראשית, על אדם להיות עובד שאיננו מסוגל לעבוד עוד בעבודתו או בעבודה מתאימה אחרת, באופן חלקי או מלא. השני, על אותו אדם להבדק במהלך 72 השעות הסמוכות לתאונה על ידי רופא, אם הוא רוצה שהועדה אכן תכיר בו כנפגע כאמור. אם תביעת פיצויים אובדן כושר עבודה אכן מאושרת, מתקבלים דמי בפגיעה בשיעור של כ-75 אחוזים מההכנסה החייבת בדמי ביטוח, בשלושת החודשים הקודמים לתאונה, בנוסחה של חלקי 90, ועד למקסימום דמי הפגיעה לכל היותר.
מהו ביטוח אובדן כושר עבודה?
ביטוח אובדן כושר עבודה הוא למעשה רכיב בקרן פנסיה או בביטוח מנהלים. רכיב זה נועד להבטיח לכל אחד מאיתנו תשלום קצבה חודשית, בכל מקרה בו לא נוכל להמשיך לעבוד, להתפרנס ולהשתכר בעצמנו, עקב מצב בריאותי. ישנם שלל ביטוחים פנסיוניים המציעים מגוון מסלולי ביטוח שכאלו, והמבוטח רשאי לבחור את המתאים לו ביותר. בהתאמה לבחירה, משתנה גם גובה הסכום שיתקבל בהתאם למסלול הנבחר. יצוין כי מעסיק איננו רשאי או יכול, למעשה אסור לו, להתערב בהחלטת עובד בבחירת מסלול מסוים. זכותו של עובד לבחור במסלול המתאים עבורו, גם אם איננו כולל ביטוח נכות. בהתאמה, יזכה אותו עובד, אם יצטרך בהגשת תביעת אובדן כושר עבודה, בהטבות המתאימות. שימו לב, כי חיסכון בקופות גמל אינו די לעניין אובדן כושר עבודה. שכן, חיסכון זה איננו כולל כיסוי ביטוחי כלל, ואינו מבטח את החוסך מפני אובדן כושר עבודה או מוות.
אובדן כושר עבודה עקב מחלות קיימות
ישנן קרנות פנסיה מקיפות במיוחד, אשר מאפשרות קבלת פיצויים אובדן כושר עבודה גם עבור מצבים אשר נגרמו כתוצאה ממחלה קיימת גם טרם ההצטרפות. שימת ליבכם כי כיסוי זה נכנס לתוקף לאחר 5 שנים- 60 חודשים מיום ההצטרפות לאותה קרן פנסיה. אולם, החיסכון הפנסיוני, במסגרת ביטוח מנהלים, אינו מבטח מקרים מעין אלו לעניין מחלות קיימות. ועדיין, גם במקרה זה, יוכל המבוטח להגיע להסדר מול חברת הביטוח גם לעניין כיסוי המחלה הקיימת. במקרה מעין זה, הפרמיה החודשית שישלם המבוטח תהיה גבוהה יותר.
תביעת פיצויים אובדן כושר עבודה: מה חשוב לדעת?
תביעת אובדן כושר עבודה מכילה מספר סוגיות חשובות בהן התובע צריך לגעת, על מנת שתביעתו תזכה ותו בפיצויים. ראשית, חשוב לדעת, כי מרגע החיתום על הביטוח נספרים שלושה חודשים בהם לא יקבל המבוטח פיצוי, אם יפגע במהלך עבודה. כלומר, תקופה זו איננה בת כיסוי ביטוחי. לאחר מכן, נכנסת הפוליסה לתוקף. כאן, עליך להוכיח את תביעתך באחוזים גבוהים של אובדן כושר בשיעור 75%, כלומר, על מבוטח להראות כי איבד לפחות 75 אחוזים מיכולתו לעבוד.
לאחר מכן, יצורך המבוטח להראות כי הוא חס תחת הגדרת העיסוק הסביר. זהו רף רפאים שאין בגינו הגדרה אחידה, הוא ניתן למגוון פרשנויות רחב מאד ומשמעותו כי אותו מבוטח לא מסוגל לעבוד בכל עיסוק סביר התואם את כישוריו, ניסיונו וכמובן השכלתו. מאחר שמדובר בסעיף רחב מאד, חשוב מאד להיוועץ בעורך דין טרם הטיפול בתביעה, על מנת לציין את הדברים נכונה ולזכות בפיצויים הרצויים.
איך אדע שאני זכאי לפיצויים אובדן כושר עבודה?
אם התרחשה בחייך סיטואציה רפואית, פתאומית, אשר מנעה ומונעת ממך המשך עבודה או לכל הפחות באופן בו תפקדת קודם לכן, הנך מוגדר כמי שאכן איבד את כושר עבודתו. הבדיקה היא לא רק פיזית, כי אם מנטלית ונבדקת כל שגרת יומו של המבוטח- האם היא השתנתה? האם צפויה להפגע שגרת חייו בתחומים נוספים? ועוד. כך למשל, פעולות כמו נהיגה, הליכה, אכילה, נלקחות בחשבון ומחושבות לעניין התביעה, אם אכן אותו אירוע פגע גם ביכולות אלו.
כמובן, שפרמטר נוסף אשר ישפיעו על קבלת פיצויים אובדן ושר עבודה הוא בכמה זמן מוערכת ההחלמה של המבוטח. ככל שמדובר בזמן רב יותר, כך בהתאמה יפסקו פיצויים גבוהים יותר. הזמן הנכון ביותר לבדיקה זאת ושליחת התביעה היא כמובן לאחר ביצוע בדיקות רפואיות, בעדיפות לליווי עורך דין מומחה בנושא. לאחר מכן, יוכל המצב להתברר כראוי ולאפשר לך לקבל את הפיצויים הראויים לך בגין מקרה רפואי זה, וכן לעניין המשך אפשרויות התעסוקה שלך.
תרחיש בו אדם מסוים מאבד את כושר עבודתו כתוצאה מתאונה או ממחלה קשה, וכתוצאה מכך אין באפשרותו להמשיך ולעסוק במקצועו, הוא אחד מהתרחישים הקשים ביותר אשר ניתן להעלות על הדעת. במקרים רבים, הדבר מונע מהאדם להמשיך ולפרנס את עצמו ואת משפחתו בכבוד, מה שעלול לדרדרו למצב של פי פחת.
בדיוק מסיבה זו, החוק במדינת ישראל קובע כי כל תושב ישראלי, ללא הבדל דת, מין או גזע, מבוטח באופן אוטומטי בביטוח בריאות אישי, אשר ממומן באמצעות מס הבריאות אשר נגבה מכל תושב במדינה, במרבית המקרים ישירות מתלוש המשכורת.
ביטוח זה הוא ביטוח בסיסי, אשר חל לתקופת זמן של עד לשלושה חודשים. נוסף על כך, רבים בישראל בוחרים לבטח עצמם באופן פרטי בביטוח בגין אובדן כושר עבודה, וזאת כהמשך לביטוח הממשלתי הבסיסי המוגבל בזמן.
הזכאים לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה
בשעה שאדם סובל מאובדן כושר עבודה, המוגדר כפגיעה ברמה של 75% ומעלה בכושר עבודתו כפי שהיה טרם התאונה/מחלה, הקביעה האם הוא זכאי לפיצויים נקבעת בראש ובראשונה בהתאם לשאלה האם ברשותו ביטוח בגין אובדן כושר עבודה, ובמידה וכן, מהם תנאי הפוליסה הספציפית עליה חתם.
כיום, פוליסות הביטוח בגין אובדן כושר עבודה מגדירות כי על מנת להיות זכאי לפיצויים, על הנפגע להוכיח כי כתוצאה מהתאונה/מחלה, כושר עבודתו נפגע במידה משמעותית, אשר עומדת על 75% ומעלה. שיער הפגיעה בכושר עבודתו של הנפגע נקבעת בהתאם לנהלים מסודרים, וביחס למידע הרפואי הכולל אודות מצבו הרפואי של הנפגע.
יש לציין בהקשר זה, כי בישראל קיימות מספר רב של פוליסות ביטוח שונות, הכוללות תנאים שונים ביחס לשאלה באילו מקרים הנפגע יהא זכאי לקבלת פיצוי כספי.
בעוד שפוליסות הביטוח הבסיסיות יותר קובעות כי הפיצוי יינתן רק במידה והנפגע איבד את כושרו לעסוק בכל עבודה שהיא, קיימות פוליסות "משודרגות", אשר קובעות כי הפיצוי יועבר לנפגע גם במידה ונמצא כי אין באפשרותו להמשיך ולעסוק במקצוע בו עסק במהלך חמשת השנים האחרונות, גם אם עדיין יש באפשרותו לעסוק בתחומים מקצועיים אחרים.
כיצד נקבע סכום הפיצוי בגין אובדן כושר עבודה?
משעה שהוכח, כי הנפגע עומד בתנאי הפוליסה עליו הוא חתום לקבלת פיצוי בגין אובדן כושר עבודה, ההחלטה מהו סכום הפיצויים אשר יועבר מדי חודש לנפגע תלויה במידת הנזק שנגרם לנפגע כתוצאה מאובדן כושר עבודתו, וזאת ביחס לעבר המקצועי שלו, ול-12 תלושי השכר האחרונים אשר קיבל מעבודתו.
חישוב סכום הפיצויים נעשה על ידי שקלול ממוצע 12 חודשי השכר האחרונים של הנפגע, בתקופה שטרם אובדן כושר העבודה, וזאת על מנת להבטיח כי הנפגע יזכה לפיצוי הולם בגין אובדן כושר עבודתו. עם זאת, יש להבהיר כי סכום הפיצויים לעולם לא יגיע למדרגת שכרו החודשי של הנפגע בעברו, אלא רק עד רמה של 75% ממנו.
מסיבה זו, אדם שהועסק בעברו כמנהל חברה מצליחה, ואדם שהועסק בעברו כמלצר באולם אירועים, לא יזכו לסכום פיצויים דומה, גם אם השניים בעלי אותו סוג של פוליסת ביטוח, שכן הסכום נקבע בהתאם להכנסות העבר שלהם מעבודתם, וזאת בחישוב של שנה אחורה מיום אובדן כושר העבודה.
כמו כן, יש לזכור כי סכום הפיצויים הסופי אשר יועבר לידי הנפגע, יהא בפועל נמוך יותר מ-75% משווי שכרו החודשי בעבר, שכן סכום הפיצויים, בדומה לשכר העבודה הרגיל, מחויב אף הוא בתשלום מס, אשר שיעורו נקבע על ידי פקיד השומה.
ראו גם:
