המונח אובדן כושר עבודה נועד לתיאור מצב בו, כתוצאה מתאונה או מחלה קשה, איבד האדם את יכולתו להמשיך ולעסוק במקצועו טרם התקרית. אובדן כושר עבודה מתייחס למצב בו לפחות 75% מכושר עבודתו של האדם נפגע, וזאת לתקופה העולה על שלושה חודשים.
מטבע הדברים, הקביעה האם כושר עבודתו של אדם מסוים אכן נפגע, ואם כן באיזו מידה, אינה תמיד מלאכה קלה. גם במקרים בהם אין קושי להוכיח את הנזק הבריאותי שנגרם לאדם כתוצאה מהפגיעה, הרי שחישוב מידת אובדן כושר העבודה עשוי להיות בעייתי למדי. מסיבה זו, הליכי בירור בתביעות לקבלת קצבה בגין אובדן כושר עבודה נדרשות לרוב להסתמך על חוות דעת רפואית, המנוסחת על ידי רופא מומחה העוסק בתחום הרלוונטי.
מתי יש צורך בחוות דעת רפואית?
במידה ואדם פונה בבקשה לקבלת קצבת נכות מטעם המוסד לביטוח לאומי, או לקבלת הטבות נוספות מתוקף ההכרה במצבו הבריאותי הקלוקל, במרבית המקרים הוא יידרש לעבור בדיקה רפואית מקיפה, אשר תיערך על ידי רופא מומחה הבקיא בתחום בגינו מבקש הפונה את מתן ההטבות. ממצאי הבדיקה הרפואית מועברים לאחר מכן לידי הוועדה הרפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי, ובסמכותה לדון בבקשתו של הפונה על סמך ממצאי הבדיקה.
סוג נוסף של חוות דעת רפואית, אשר חשיבותה באה לידי ביטוי במסגרת תביעות לקבלת קצבה בגין אובדן כושר עבודה, היא חוות דעתו של רופא תעסוקתי, אשר מתפקידו לבחון את מצבו הבריאותי של הפונה, ולקבוע האם יש באפשרותו להמשיך ולעסוק במקצועו הספציפי, או בכל תחום מקצועי אחר.
בעוד שבמקרים הנחשבים "קלים" יותר, לא תמיד יש צורך במעורבותו של הרופא התעסוקתי, הרי שבמקרים המסובכים יותר קיים סיכוי גבוה כי הפונה יידרש להצטייד בחוות דעת רפואית גם מטעמו. במרבית המקרים, מסקנותיו של הרופא התעסוקתי מקבלות מעמד גבוה בקרב חברי הוועדה הרפואית הדנים בבקשתו של הפונה, ולקביעותיו יכולה להיות משמעות עליונה ביחס לסיכויי הבקשה לקצבה להידחות, או להיות מאושרת.
גם בשעה שאדם אשר מבוטח באופן פרטי בביטוח בגין אובדן כושר עבודה (במסגרת ביטוח מנהלים או באופן עצמאי) פונה לחברת הביטוח בתביעה למימוש הפוליסה עליה חתם, עליו בראש ובראשונה לצרף לתביעתו חוות דעת רפואית, אשר מוכיחה את הנזק הרפואי שנגרם לו, וכתוצאה מכך את זכאותו למימוש הפוליסה.
כמו כן, במקרים רבים מומלץ מראש לפנות לרופא התעסוקתי, באופן יזום, וזאת במטרה להסיר כל ספק באשר לזכאותו של הפונה לפדיון הפוליסה, ולהימנע מראש מניסיון ל"גרירת רגלים" מטעם חברת הביטוח.
מתי יש צורך בחוות דעת רפואית נוספת?
מטבע הדברים, גם רופאים הם בני אדם, וגם הם עלולים לשגות במלאכתם כתוצאה מחוסר תשומת לב, או בשל הסתמכות על מידע רפואי חלקי. מסיבה זו, קיימים מקרים בהם חוות הדעת הרפואית אשר נמסרה לפונה אינה משקפת נכוחה את מצבו הרפואי, והסתמכות עליה במסגרת בחינת הבקשה לקצבה עלולה לגרור נזק ממשי לפונה.
מסיבה זו, חשוב לזכור כי זוהי זכותו של כל אדם בישראל לפנות באופן יזום ופרטי לרופא מומחה, וזאת בבקשה לבדיקה רפואית חוזרת של מצבו הרפואי.
במידה והבדיקה השנייה מעלה מסקנות שונות מהותית מהבקשה הראשונה, הרי שהדבר עשוי להשפיע מהותית על סיכויי תביעתו של הלקוח. מסיבה זו, וללא קשר לבדיקה הרפואית אשר מבוצעת מטעם גורמי המוסד לביטוח לאומי או חברת הביטוח, מומלץ כי הפונה ייגש באופן עצמאי לבדיקה רפואית ולקבלת חוות דעת רפואית נפרדת, שיכולה לסייע לו רבות בהמשך.
מתוקף תפקידו בחוק, המוסד לביטוח לאומי מופקד על תחום חלוקת קצבאות הנכות. קצבאות אלו נועדו להעניק סיוע כלכלי לנפגעי תאונות הסובלים מליקויים רפואיים שונים, אשר פוגעים בכושר עבודתם, ולעיתים אף ביכולת התנהלותם היומיומית.
מסיבה זו, נולד הצורך לקיים נוהל מסודר, במסגרתו יקבע לכל אדם אשר מגיש בקשה לקבלת קצבה, האם אכן הוא זכאי לכך, ובהתאם לקריטריונים.
לאור האמור, ועל מנת לאפשר בחינה מסודרת של בקשות אלו, הקים המוסד לביטוח לאומי גורם מנהלי חדש – הוועדה הרפואית. תפקידה של הוועדה הוא לדון בכל בקשה המוגשת לצורך קבלת אחת מהקצבאות הבאות, אשר הזכאות להן נקבעת בהתאם למצבו הרפואי של מגיש הבקשה:
- קצבת נכות כללית
- קצבת נכות מעבודה
- קצבה לילד נכה
- קצבה לשירותים מיוחדים
- קצבה לנפגע בפעולת איבה
מהו ההרכב של הוועדה הרפואית?
לרוב, הוועדה הרפואית המתכנסת לדיון בבקשה ספציפית כוללת שני אנשים – מזכיר הוועדה, אשר אחראי בין היתר על רישום דו"ח מסודר אודות הפגישה עם מגיש הבקשה, ורופא מומחה, אשר עוסק בתחום הרפואי הרלוונטי בגינו מוגשת הבקשה. שני אלו נדרשים לקבל הסמכה מיוחדת לתפקיד מטעם גורמי הביטוח הלאומי.
עם זאת, במקרים מסוימים מצורף לוועדה רופא מומחה נוסף, וזאת במידה והבקשה לקצבה עוסקת במספר תחומים רפואיים שונים, ובמטרה להבטיח כי מצבו הרפואי של מגיש הבקשה ייבחן באופן מקיף ומקצועי. ההחלטה בדבר צירוף רופא מומחה נוסף נתונה בידו של מזכיר הוועדה, וזאת במידה והשתכנע כי הדבר נחוץ.
נוהל ההתייצבות בפני הוועדה הרפואית
בשעה שתושב ישראלי מגיש בקשה לקבלת אחת מן הקצבאות המפורטות למעלה, המוסד לביטוח לאומי מחויב לזמנו לוועדה רפואית, וזאת מוקדם ככל הניתן, ובהתחשב בחומרת מצבו הבריאותי. לצורך כך, מגיש הבקשה יקבל זימון רשמי לוועדה הרפואית, אשר יכלול מידע מפורט באשר לשעת ומיקום הישיבה, וכן מהו המידע הרלוונטי אשר עליו להתייצב עמו.
בשעה שמגיש הבקשה מתייצב בשעה ובמקום שנקבעו, ועוד טרם כניסתו לחדר הישיבה, הרופא המומחה יוודא כי מגיש הבקשה הביא עמו את כלל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים, אשר מעידים על מצבו הרפואי, ומנמקים את זכאותו לקבלת הקצבה המבוקשת. לאחר מכן, מגיש הבקשה מתבקש להיכנס לחדר הישיבה, שם הוא נדרש להתייצב בפני מזכיר הישיבה, אשר דואג לוודא את זהותו ומציג בפניו את חברי הוועדה ואת ההליך אשר הולך להתקיים.
בשלב זה, הוועדה הרפואית מתחילה בעבודתה, המורכבת משני חלקים:
בשלב הראשון, חברי הוועדה יבקשו ממגיש הבקשה לפרט אודות מצבו הרפואי, ולרבות כלל הליקויים הבריאותיים מהם הוא סובל, אשר מצדיקים את בקשתו לקבלת הקצבה. במרבית המקרים, מומלץ למגיש הבקשה להכין מראש מסמך רפואי מסודר, המתאר בצורה מפורטת את מצבו הבריאותי, וכן את הליקויים השונים עימם הוא נאלץ להתמודד במהלך התנהלותו היומיומית. לאחר מכן, יש באפשרותם של חברי הוועדה להפנות שאלות הבהרה נוספות למגיש הבקשה, וזאת ככל שיש בכך צורך.
בשלב השני, ולמעט מקרים חריגים, נדרש מגיש הבקשה לעבור בדיקה רפואית, וזאת על ידי הרופא המומחה החבר בוועדה. בדיקה זו מאפשרת לרופא להתרשם בעצמו ממצבו הבריאותי של מגיש הבקשה, וזאת בהתאם ל"ממצאים בשטח".
לאחר תום הבדיקה הרפואית, יתבקש מגיש הבקשה להמתין מחוץ לחדר הוועדה, בשעה שהרופא המומחה ימסור את מסקנותיו מהבדיקה הרפואית בפני מזכיר הוועדה, ובהתאם לכך תגובש ההחלטה האם לקבל את בקשת הפונה, או לדחותה. לאחר מכן, יזומן מגיש הבקשה לחדר הוועדה פעם נוספת, כאשר בעת זו תימסר לו החלטת הוועדה הרפואית בעניין בקשתו.
ראו גם:
