ביטוח אובדן כושר עבודה הוא ביטוח חשוב מאוד, שמספק הגנה ותחושת ביטחון חשובה למצבים כמו מחלה או נכות. עם זאת, מקרה שנדון לאחרונה בבית המשפט הוכיח שגם מי שרכש ביטוח מסוג זה עשוי לקבל פיצוי מופחת וקטן מהצפוי במקרה שהוא נוהג בצורה לא נכונה.
מהו ביטוח אובדן כושר עבודה?
לפני שנראה מהי בדיוק הסכמה לתנאי חיתום חדשים בפוליסה ראוי להתחיל בהסבר קצר על המהות של ביטוח אובדן כושר עבודה.
ביטוח אובדן כושר נועד לספק למבוטח כיסוי כספי, לרוב בדרך של קצבה חודשית, שישולם במקרה שהוא איננו יכול לעבוד. פגיעה ביכולת לעבוד יכולה להיות לתקופה קצרה או ארוכה, כתוצאה מפגיעה בתאונת דרכים, בתאונה בבית, כתוצאה ממחלה וכן מסיבות נוספות.
כדאי להזכיר שהתקבול ישולם למבוטח רק לאחר שאובדן הכושר נמשך מינימום של תקופה מסוימת (כמצוין בפוליסה). עוד כדאי לדעת שהכיסוי המקובל עומד על סך של שבעים וחמישה אחוז מהשכר. ניתן גם לרכוש פוליסה עם כיסוי גם למקרה של אובדן כושר עבודה חלקי.
חיתום וחיתום בדיעבד
במקרה שנידון לאחרונה בבית המשפט תבעה מבוטחת שנפצעה בתאונת דרכים ואיבדה את יכולתה לעבוד את חברת הביטוח. טענת המבוטחת הייתה שחברת הביטוח דרשה ממנה לוותר על חלק מתגמולי הביטוח וזאת בשל קיומה של פגיעה בלתי מדווחת, שהייתה קיימת עוד לפני הצירוף לביטוח.
למעשה, חברת הביטוח דרשה מהלקוחה המבוטח לבצע שינוי בתנאי החיתום בפוליסה ולעשות זאת בדיעבד. כדי להבין מה זה אומר, כדי להבין מהו, בעצם, חיתום בהקשר של ביטוח אובדן כושר עבודה. תהליך החיתום הרגיל קורה כאשר הלקוח רוצה להצטרף לביטוח וממלא לצורך כך הצהרת בריאות.
האישור של חברת הביטוח לקבל את הלקוח כמבוטח או לא לקבל אותו מבוסס על מצב הבריאות. במידה והמועמד לביטוח סובל מליקוי בריאותי, מחלה קיימת או פגיעה כלשהי, יתכן שהחתם יסרב לקבל אותו. מה שסביר יותר שיקרה הוא שתתבצע החרגה או העלאה של פרמיית הביטוח מעל למקובל.
החרגה משמעותה הכנסה של סעיף שקובע שאם המבוטח יאבד את כושרו לעבוד בשל פגיעה שהייתה ידועה מראש, לא ישולמו לו תגמולי ביטוח כלל או שישלמו לו תגמולים מופחתים. רק במידה ואובדן הכושר יתקיים בשל פגיעה שאיננה קשורה למוזכר בהצהרת הבריאות, ישולמו התגמולים המוסכמים במלואם.
לא חותמים בלי שיקול דעת
המקרה שאותו הזכרנו, זה שנידון לאחרונה בבית המשפט, היה כזה: חברת הביטוח טענה, לאחר שנתבעה לשלם תגמולי ביטוח אובדן כושר, שהמבוטחת לא סיפקה גילוי מלא על מצב רפואי. על פי הנאמר, הלקוחה סבלה מנזק מסוים ברקמת המוח, נזק שפיר שלא הפריע לתפקוד בעבודה.
עוד טענה החברה שאם המבוטחת הייתה מספקת גילוי מלא, כפי שהיה עליה לעשות, הרי שהפוליסה הייתה נחתמת תוך החרגות שונות וגם עם קיטון הכיסוי הביטוחי.
בסופו של דבר, הלקוחה הסכימה להתניה של חברת הביטוח, לחתום על מסמך של חיתום והחרגה בדיעבד. משמעות החתימה הזאת (שבלעדיה חברת הביטוח סירבה לשלם כל תגמול שהוא) הייתה שהלקוחה המבוטחת קבלה פיצוי כספי מוקטן. לאחר מכן הגישה הלקוחה תביעה לקבלת פיצוי גבוה יותר.
על פי החלטת בית המשפט, אמנם הלקוחה סבלה מאובדן כושר עבודה ולכן חובתה של חברת הביטוח לשלם תגמולים שרירה וקימת. עם זאת, הסכמתה לחתום על תנאי החיתום החדשים מקנים לחברת הביטוח את הזכות לשלם תגמולי ביטוח מוקטנים.
ראו גם:
