שאלות נפוצות ותשובות בנושא אובדן כושר עבודה

כיצד נבדק אובדן כושר עבודה?

אובדן כושר עבודה היא הגדרה חמקמקה למצב שבו בעקבות תאונה המבוטח איבד למעלה משבעים וחמישה אחוזי תפקוד בתחום מסוים ובשל כך לא יכול להמשיך ולהשתכר ממשלח ידו או מכל משלח יד סביר אחר התואם את ההשכלה של המבוטח, את הניסיון שלו ואת ההכשרה שלו.

מדוע כתבנו כי מדובר בהגדרה חמקמקה? כיוון שלא אחת מנסות חברות הביטוח להתנער מחובותיהן כלפי המבוטחים בטענה כי למרות שהפסנתרן המפורסם לצורך העניין איבד אחת מאצבעותיו, הרי שעדיין הוא יכול ללמד פסנתר ולכן לא איבד כביכול את כושר העבודה שלו.

גם ההלכה המשפטית מבחינת ביטוח כושר עבודה לא מחייבת שתתקיים זהות בין העיסוק של המבוטח לפני התאונה לבין העיסוק שלו אחרי התאונה.

עם זאת, חשוב לדאוג לכך שכל אדם סביר בעל כישורים זהים לאלו של המבוטח היה מוצא את העיסוק החדש סביר מספיק. כפי שאתם מבינים, מדובר על הגדרה מאוד בעייתית שלא פשוט לאחוז אותה בשתי ידיים.

מעבר לכך שמדובר על הגדרה בעייתית, לא אחת קורה שדרישתו של מבוטח לקבלת פיצויים לפי הפוליסה עליה שילם ממיטב כספו במשך זמן רב נדחית על הסף משום שחברת הביטוח טוענת כי לא באמת איבד את כושר עבודתו. במקרים מסוימים התביעה נדחית אפילו במידה והמוסד לביטוח לאומי הכיר במבוטח כסובל מנכות בשיעור של מאה אחוז.

חשוב להבין שלחברת הביטוח יש כל אינטרס לשמור על הכספים המגיעים למבוטחים שלה. אי לכך, יש להמציא את כל הניירות הרפואיים ואת כל הניירת אודות התאונה או המחלה על מנת להוכיח כי אכן אבד למבוטח כושר עבודתו. במקרים מסוימים חברת הביטוח תתעקש לשלוח נציגים מטעמה שתפקידם יהיה לבדוק את הרמה התפקודית של המבוטח.

אז מה עושים במקרה שבו חברת הביטוח דוחה דרישה לתשלום חרף אובדן אובייקטיבי של כושר עבודה? ובכן, פה נכנסים לתמונה עורכי הדין שמתמצאים בתחום ושמכירים את החוק מלפנים ומאחור.

מדי שנה מיליוני שקלים נשארים בקופותיהן של חברות הביטוח פשוט משום שמבוטחים מקבלים עליהם את הדין ללא מלחמה. עשו את הדבר הנכון – בכל מקרה שבו תביעתכם לקבלת פיצויים נדחתה, צרו קשר עם עורך דין שמתמחה בתחום תביעות הביטוח על מנת שלא להצטרף אליהם.

מהו אובדן כושר עבודה חלקי?

כשמדברים על אובדן כושר עבודה מתייחסים לשני מצבים עיקריים. המצב הראשון הוא אובדן כושר עבודה מוחלט והשני הוא אובדן כושר עבודה חלקי.

אובדן כושר או אי כושר מוחלט הוא מצב שבו המבוטח מאבד למעלה משבעים וחמישה אחוז מהתפקוד שלו בתחום העיסוק שלו ואילו אובדן עבודה חלקי הוא מצב שבו חלה ירידה של עשרים וחמישה אחוז לפחות בהכנסותיו של המבוטח כתוצאה ממצב רפואי מסוים.

חשוב להבין כי בניגוד לאובדן כושר עבודה מלא, במצבים של אובדן כושר עבודה חלקי עדיין יכול המבוטח להתפרנס, אך כבר לא יכול לעשות את אותם סכומי כסף שהרוויח בעבר. לפי ההגדרה היבשה מצב של אובדן כושר עבודה חלקי מתקיים כאשר ישנו אובדן של בין 24-74% ברמת התפקוד של המבוטח.

ברגע שרמה זו מגיעה לשבעים וחמישה אחוז ומעלה, המצב מוגדר כאובדן כושר עבודה מלא. הסכום שצריכה חברת הביטוח לשלם למבוטח בגין אובדן כושר עבודה חלקי הוא נגזרת שמהווה את החלק היחסי מסכום הפיצוי שהיה מובטח למבוטח בעבור מצב של אובדן כושר עבודה מלא.

לרוע המזל במצבים מסוימים גם במידה והמבוטח סובל מאובדן כושר עבודה מלא באופן אובייקטיבי, מתעקשות חברות הביטוח כי הוא סובל מאובדן כושר עבודה חלקי בלבד וזאת על פי רופא מומחה מטעמן.

במקרים כאלו ניתן בהחלט להסתייע בעזרתו של עורך דין ובחוות דעת רפואית פרטית על מנת לערער על החלטת חברות הביטוח לבית המשפט. למעשה רוב תביעות הנזיקין שמוגשות לחברות הביטוח מסתיימות בין כותלי בית המשפט כשלרוב ידו של התובע היא על העליונה בסופו של דבר.

בכל מקרה שבו דרשתם הכרה כסובלים מאובדן כושר עבודה חלקי ונדחיתם או בכל מקרה שבו תביעתכם להיות מוכרים כסובלים מאובדן כושר עבודה מלא נדחתה והוכרתם רק כסובלים מאובדן כושר עבודה חלקי – אל לכם לומר נואש ולהרים ידיים. צרו קשר עם עורך דין שמתמחה בתחום ויפה שעה אחת קודם.

עד מתי מקבל מבוטח תגמול מחברות הביטוח?

ישנן מספר נקודות זמן בהן חברת הביטוח רשאית להפסיק את התשלומים עבור אובדן כושר עבודה להלן:

• נקודת הזמן הראשונה היא היום בו פגה הפוליסה. ישנן פוליסות עם תאריך תפוגה ולכן חשוב לבחון את האותיות הקטנות כאשר רוכשים את הפוליסה מבעוד מועד על מנת שלא להגיע למצב לא נעים של הפתעה.

• בכל מקרה של מות המבוטח בטרם עת, רשאית חברת הביטוח להפסיק את התשלומים. התשלומים הניתנים לשארי הבשר של המבוטח ניתנים במסגרת ביטוח חיים ולא במסגרת ביטוח אובדן כושר עבודה. התשלומים בגין אובדן כושר עבודה משולמים רק כל עוד המבוטח יכול היה טכנית להמשיך ולהשתכר לולא נפצע או חלה.

• במידה והמבוטח החלים ממחלתו או הצליח להשתקם מהפציעה שחווה ובעקבות כך חזר לעסוק במשלח ידו בו עסק לפני התאונה או המחלה, גם אז רשאית חברת הביטוח להפסיק לשלם למבוטח את כספי הפיצויים.

• נקודת הזמן האחרונה היא הגעתו של המבוטח לגיל הפרישה. בעבר נהוג היה לסיים את התשלומים עם סיום שנת הביטוח שבה מלאו למבוטח שישים וחמש שנה אך בעקבות ההעלאה של גיל הפרישה הפוליסות החדשות מסתיימות בגיל מאוחר יותר. שוב – כל עוד בכל מקרה האדם לא היה מועסק אם כתוצאה ממוות ואם כתוצאה מיציאה לגמלאות, הרי שחברת הביטוח לא צריכה להמשיך ולשלם לו פיצויים.

איך נימנע כפילות של אובדן כושר עבודה בביטוחים שונים?

מבוטחים רבים לא מודעים לכך שגם במידה והם משלמים עבור מספר פוליסות של ביטוח אובדן כושר עבודה, הרי שהסכום המרבי שיוכלו לקבל מסך כל חברות הביטוח שמבטחות אותם גם יחד עומד על סכום בשיעור של שבעים וחמישה אחוז מגובה המשכורות האחרונות שלהם.

אין זה משנה אם אדם מבטח את עצמו מול חמש או אפילו עשר חברות שונות או אם הוא מבטח את עצמו בפוליסה אחת שרכש מחברה אחת ספציפית, גובה התשלום יהיה זהה כיוון שאין בתחום זה כפל ביטוחי וזאת בניגוד לסוגים אחרים של ביטוח כמו ביטוח סיעודי או ביטוח חיים למשל.

אז מה ניתן לעשות על מנת להימנע ממצב שבו משלמים כספים לחינם ללא כל סיבה? ובכן, ראשית חשוב להיות מודעים לכך ולפעול למען העלאת המודעות לעניין. בנוסף לכך, חשוב לשבת עם סוכן הביטוח על מנת לעבור על כל סוגי הפוליסות שבהן ביטח את עצמו העובד.

כמו כן בכל פעם שאדם מחליף עבודה עליו לוודא מול המעסיק החדש כי הוא מבוטח בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה ובמידה ואכן כך הם פני הדברים עליו לבטל את הפוליסה הקודמת שבה היה מבוטח במסגרת עבודתו הקודמת.

התשלומים עבור פוליסות הביטוח השונות לרוב מבוצעים בהוראת קבע. אי לכך ניתן לעבור מדי חודש על החשבון החודשי על מנת לאתר כספים שמשולמים לחברות הביטוח השונות בגין אותו שירות.

שימו לב – מדי שנה הבורות בתחום מובילה לכך שמיליוני שקלים חדשים משולמים לחברות הביטוח ולא מוחזרים למבוטחים פשוט משום שתקרת התשלום עבור אובדן כושר עבודה מוגבלת לשבעים וחמישה אחוז מגובה המשכורת ולא שקל אחד יותר מכך.

מה מגיע לי במקרה של אובדן כושר עבודה?

עובדה ידועה היא שמבוטחים רבים שמשלמים ממיטב כספם עבור ביטוח מפני אובדן כושר עבודה לא מודעים כלל לזכויות שלהם. כך למשל מתברר מסקר עדכני שנערך לאחרונה כי המבוטחים בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה מאמינים שבמצב של אובדן כושר עבודה מלא יזכו לקבל מאה אחוז מגובה המשכורת שלהם ערב התאונה. שימו לב – אנחנו כאן כדי להתריע ולהסביר לכם שמדובר בטעות גורפת ונוראית.

על פי החוק הנהוג במדינת ישראל חברת הביטוח לא יכולה לשלם למבוטח פיצויים בשיעור שעולה על שבעים וחמישה אחוז מגובה המשכורת שלו. מדוע כך הם פני הדברים? על מנת שלא לעורר מוטיבציה במבוטחים להישאר בבתיהם ועל מנת לעודד חזרה לעבודה.

ההנחה של המחוקק הייתה כי אדם שיושבת מעבודתו, שיישאר בביתו ועדיין יקבל את מלוא המשכורת לה הורגל במשך שנים, לא יתאווה לעבור תהליך של שיקום ולחזור למעגל העבודה.

מה שחשוב להבין הוא שבפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה מצוין בפירוש מאילו משכורות נגזר התשלום. בדרך כלל מדובר על ממוצע המשכורות בשנה האחרונה לפני התאונה. המשמעות היא שאם למשל במשך עשרים שנה הרוויח המבוטח שלושים אלף שקלים ושנה לפני התאונה הפסיק לעבוד והיה מובטל, הרי שלא ישולמו לו פיצויים כלל.

ישנם מבוטחים שמנסים להגדיל את התשלומים על ידי רכישת פוליסה עבור משכורת בגובה של עשרים אלף שקלים לצורך העניין גם במקרים בהם הם משתכרים רק חמשת אלפים שקלים לחודש. ניסיונות אלו לבצע מניפולציות ולהערים על חברות הביטוח לרוב עולים בתוהו כיוון שעל מנת לקבל את הפיצויים יש להמציא את תלושי המשכורת הריאליים.

כמו כן חשוב להבין ששבעים וחמישה אחוז מגובה המשכורות הוא התשלום הכולל שניתן לקבל. המשמעות היא שגם אם ביטחתם את עצמכם מול חמש או שש חברות ביטוח שונות, עדיין לא תוכלו מכל אחת מהן פיצויים בשיעור של 75% אלא רק מכולן יחד את הסכום הקבוע בחוק ולא מעבר לכך.

ראו גם:

חדש: הרפורמה החדשה בביטוח אובדן כושר עבודה עשויה לחסוך למבוטחים המון

האם גם לבעל עסק קטן יש זכויות רפואיות?