רפורמה בהגבלת תקרת הפיצויים בגין אובדן כושר עבודה

ביטוח אובדן כושר עבודה נראה לרבים מאיתנו הדבר החכם ביותר שניתן לעשות. כולנו חוששים שנפגע בתאונה או נחלה במחלה אשר תפגע ביכולת שלנו לעבוד, ומכך ביכולת שלנו ליצור הכנסה שתוכל לשלם את המשכנתא ואת ההוצאות החודשיות.

אולם, ידעתם שישנה תקרה של התגמולים עבור אובדן כושר עבודה הוא רק 75% מהשכר בפועל שלכם? המשיכו לקרוא ולמדו עוד על הנושא.

מהו ביטוח אובדן כושר עבודה?

בקרנות הפנסיה או בביטוחי מנהלים ישנו בדרך כלל מרכיב של אובדן כושר עבודה. מרכיב זה נועד לוודא שהעובד יקבל תגמול חודשי גם במקרים בהם הוא אינו יכול לעבוד עקב מצב בריאותי. בשלב כזה או אחר, רובנו ניהיה במצב שבו נצטרך לעשות שישמוש בביטוח אובדן כושר עבודה.

ביטוח אובדן כושר עבודה בקרן בפנסיה בהשוואה לרכיב זה בביטוח מנהלים

העובד יכול להחליט איך הוא רוצה לרכוש את הביטוח, האם דרך קרן פנסיה או דרך ביטוח מנהלים. העובד זכאי להחליט זאת בעצמו ולמעסיק אין זכות להכריח את העובד במה לבחור.

להלן מספר הבדלים בין שתי האפשרויות:

ביטוח אובדן כושר עבודה דרך קרנות הפנסיה לרוב כולל בתוכו גם אובדן כושר עבודה בשל מחלה שכבר הייתה קיימת אצל המבוטח לפני שהוא הצטרף לקרן הפנסיה (בכפוף לתקופת צינון של 5 שנים/60 חודשים).

מנגד, ביטוח אובדן כושר עבודה, כחלק מביטוח מנהלים בדרך כלל אינו כולל מחלות קיימות. המבוטח וחברת הביטוח יכולים כמובן להסכים יחדיו שמחלות קיימות יהיו כלולות בביטוח אובדן כושר עבודה, ובהתאם לכך יעלה סכום התשלום עבור הפרמיה החודשית.

בביטוח דרך קרנות פנסיה, כל עוד האדם יכול לעבוד בעבודה מסויימת הוא לא יוכל לעשות שימוש בביטוח זה. כלומר, אם הוא איבד את היכולת לעבוד במקצוע הספציפי שלו שקשור לכישורים וליכולות הספציפיות שלו אבל עדיין יכול לעבוד בעבודה אחרת, הוא לא יוכל להשתמש בביטוח אובדן כושר עבודה.

בביטוח דרך ביטוח מנהלים בדרך כלל המבוטח יבוטח עבור עבודה במקצוע הספציפי שלו. לכן, אם המבוטח לא יכול לעבוד במקצוע הספיציפי שלו, למרות שהוא יכול לעשות עבודה אחרת, הוא יהיה זכאי לעשות שישמוש בביטוח אובדן כושר עבודה.

מהי תקרת הפיצויים?

הרבה אנשים לא יודעים שלמעשה הסכום שהם יקבלו מביטוח אובדן כושר עבודה הוא רק עד 75% מהמשכורת שלהם ולא 100%, בנוסף, ה-75% יחושבו מהמשכורת שלכם ב-12 החודשים האחרונים (כלומר, 12 החודשים שקדמו לבקשה).

הבעיות שעולות מהמצב

התשלום שיקבל מבוטח הוא נמוך יותר מהסכום שלפיו הוא מבוטח. הוא לא יקבל 100% אלא רק 75% ממשכורתו, זה יכול להיות משמעותי מאוד להרבה אנשים.
התשלום הוא עבור משכורת בפועל, כלומר לפי 12 החודשים האחרונים. עובד אשר חווה הרעה במשכורתו בשנה האחרונה יפגע מכך, למרות שיכול להיות שכאשר התחיל את הביטוח הזה המשכורת שלו הייתה גבוהה יותר, כלומר, השכר המוצהר בפוליסה הוא גבוה יותר.

הסיבה לכך שהסיטואציה הזו נוצרה היא משום שהמחוקק, לפני שלושה עשורים (בשנת 1983), רצה לייצר עידוד למבוטחים כאלו לחזור למעגל העבודה, אולם, אנשים רבים שעשו שימוש בביטוח למעשה אינם יכלו, ואינם יכולים, לחזור לעבודתם ומה שנוצר מכך היא פגיעה באנשים אשר היו זקוקים לעזרה.

הרפורמה בתקרת הפיצויים בביטוח אובדן כושר עבודה

מהלך זה של הממשלה גרר תגובות שליליות וביקורות רבות ולכן בשנת 2002 המפקח על הביטוח מסר לתאגידי הביטוחים כי ניתן לבטל את תקרת הפיצויים במקרים בהם המבוטח איבד את כושר עבודתו לצמיתות בעבודה.

אולם, חברות ביטוח רבות עדיין עושות שימוש בהגבלת תקרת הפיצויים בגין אובדן כושר עבודה, אך, ייתכן ויהיו מקרים בהם בתי המשפט יקבעו שמגיע למבוטח לקבל 100% ממשכורתו.

דוגמה מן הפסיקה

בתביעה שהגיעה לבית משפט השלום בעכו תבע מבוטח את חברת הביטוח 'דקלה' בשל כך שזו טענה שהיא מחויבת לשלם לו רק 30% משכרו בפועל (שהיה נמוך מהשכר שהוצהר בפוליסה). בית המשפט קיבל את תביעתו של המבוטח וטען שעל חברת הביטוח לשלם לו 100% מהשכר אשר הוצהר בפוליסה וזאת מכוח עקרון תום הלב בכריתת חוזים. עוד ציין בית המשפט שתקרת הפיצויים מייצרת מצב מגוחך וקיצוני ושיש להתעלם ממנו.

אולי יעניין אותך גם:

נכות לצמיתות: מהי? מי מגדיר את אחוזי הנכות? ואילו זכויות מגיעות למוגדרים נכים לצמיתות?